Artritis Idiopática Juvenil: manifestaciones clínicas y tratamiento / Juvenile Idiopathic Arthritis: clinical manifestation and treatment

Resumen La Artritis Idiopática Juvenil es la enfermedad reumática más frecuente en niños. Es una enfermedad crónica, degenerativa y de etiología desconocida; que puede dejar múltiples secuelas en la población pediátrica. Consta de siete afecciones definidas por la International League of Associations for Rheumatology del 2001: Artritis Sistémica, Oligoartritis, Artritis con Factor Reumatoide positivo o Factor Reumatoide negativo, Artritis relacionada a entesitis, Artritis psoriasica y Artritis indiferenciada; distintas tanto en el aspecto clínico, patogénico como evolutivo. Esta enfermedad se caracteriza por una alteración de la regulación del sistema inmunitario innato con una falta de linfocitos T autorreactivos y autoanticuerpos. La inflamación continua estimula el cierre rápido y prematuro del cartílago de crecimiento provocando un acortamiento óseo. Para llegar a su diagnóstico no se requiere más que una buena historia clínica y examen físico, ya que no hay laboratorios o gabinete lo bastante sensible que nos puedan ayudar. Fármacos como el metrotexate y los inhibidores del factor de necrosis tumoral han venido a modificar la evolución de la enfermedad y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Abstract Juvenile idiopathic arthritis is the most common rheumatic disease in children. It is a chronic and degenerative disease, with an unknown etiology; that can leave multiple sequels in the pediatric population. There are seven conditions defined by 2001 International League of Associations for Rheumatology: Systemic Arthritis, Oligoarthritis, Arthritis with positive rheumatoid factor or negative rheumatoid factor, enthesitis-related arthritis and undifferentiated arthritis; distinct in clinical, pathogenetic and evolutionary aspects. This disease is characterized by an alteration on the regulation of the innate immune system with a lack of autoreactive lymphocytes T and autoantibodies. Continuous inflammation stimulates the rapid and premature closure of the growth cartilage causing bone shortening. To arrive at the diagnosis, it is only necessary to have a good medical history and physical exam, since there are no laboratory test sensitive enough to help us. Drugs such as methotrexate and tumor necrosis factor inhibitors have come to modify the evolution of the disease and improve the quality of life of these patients.

Eficacia y seguridad del uso de tofacitibini en el tratamiento de artritis reumatoide refractaria a Anti-TNF y Anti-CD20 / Efficacy and safety of the use of tofacitibini in the treatment of rheumatoid arthritis refractory to Anti-TNF and Anti-CD20

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad tofacitinib en pacientes con artritis reumatoide con falla a tratamiento con anti-TNF y anti-CD20. Aspcetos Generales: La artritis reumatoide (AR) es un tipo de poliatritis periférica de naturaleza inflamatória y simétrica. Esta condición suele llevar a una deformación de las articulaciones a través de la erosión de cartilagos y hesos. La ausencia de un tratamiento eficaz, la inflamación y la destrucción de las articulaciones lleva la pérdida de las funciones motoras, y por tanto a la incapacidad de llevar a cabotareas cotidians, e incluso a dificuldades en el ámbito laboral. Tecnología Sanitaria de Interés: El tratamiento de AR incluye como prímera linea el uso de glucocorticoides y fármacos modificadores de la enfermedad (FARMEs) sintético. Si no se obtiene una respuesta adecuada con estos FARMEs sintéticos, es recomendable pasar al uso de agentes biológico, siendo los anti-TNF considerados como la primera opición por la alta tasa de respuesta asoiada a su uso. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de literatura publicada sobre tofacitinib en el tratamiento de Artritis Reumatoide en las bases de datos: medline y Tripdabase. Adicionalmente, se realizaron búsquedas en los portales web de entidades que realizan revisiones sistemáticas, evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica: The Cochrane Library, National Institute for Helath and Care Excellence (NICE) del Reino Unido, American College of Rheumatology, European League Against Rheumatism, Revista Brasileira de Reumatologia, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. RESUlTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Guías de práctica Clínica: Se identificó una GPC de NICE del 2015 la cual redirecciona al lector hacia las evaluaciones de tecnología sanitaria publicadas por NICE sobre los diferentes agentes en el tratamiento de AR, las cuales fueron revisadas e incluidas en los resultados cuando fue pertinente. Evaluaciones de tecnología santiaria: Se incluyó en los resultados una revisión rápida de Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health del 2015. Una ETS de NICE sobre tofacitinib se encuentra en desarrollo y se espera que esta sea publicada en el 2018. Revisiones sistemáticas con o sin meta-análisis: Se incluyó una revisión sistemática con meta-análisis de ensayos clínicos controlados, aleatorizados y doble ciego del 2013, y un análisis de data agregada del 2015. Adicionalmente, se incluyeron tres estudios que evaluaron únicamente seguridad: un análisis de dataagregada del 2014, un meta-análisis del 2015, y un análisis del 2017. Ensayos clínicos aleatorizados de fase III. Se incluyó en ECA de fase III del 2013. Adicionalmente, como sugerencia del especialista, se agregó un ECA de fase III del 2012. Resumen de congreso: A sugerencia del especialista se incluyó en los resultados un resumen del congreso del 2016. CONCLUSIONES: A la fecha no se han publicado ensayos clínicos aleatorizados del uso de tofacitinib en una población de pacientes con falla a tratamiento (primaria, secundaria o intolerancia) tanto a anti-TNFs como a anti-CD20. Las GPC identificadas presentan recomendaciones heterogéneas sobre el uso de tofacitinib. A pesar de ello, se puede concluir que, de acuerdo con las GPC, tofacitinib es considerado una alternativa tanto en pacientes que han fallado a tres o más tratamientos biológicos, como en aquellos que han fallado a uno; sin embargo, la mayoria de las GPC concuerdan en que el uso de tofacitinib se debe limitar a aquella población que ha agotado las opciones disponibles de tratamiento biológico, debido principalmente a la escasa información sobre el perfil de seguridad de tofacitinib y su efectos a largo plazo. Debido a que no es clara la relación riesgo/benefício y que existen otras alternativas que han probado ser eficaces para la misma condición (pacientes con AR con respuesta inadecuada a FARMEs biológicos) disponibles en el mercado peruano; a la fecha no se cuenta con evidencia que sustente que el uso de tofacitinib en la población de pacientes con respuesta inadecuada a mas de dos tratamientos biológicos suponga un benefício adicional al tratamiento utilizado actualmente, ni que se trate de un medicamento seguro para los pacientes. Asimismo, vale resaltar que las GPC internacionales identificadas mencionan otras posibles alternativas para la condición mencionada, e incluso algunas de ellas recomiendan otras alternativas por encima de tofacitinib, en línea con la preocupación ralacionada a su perfil de seguridad, y recomiendan reservar su uso únicamente para la población que ha agotado las opciones de tratamiento biológico disponibles en el mercado. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, no aprueba el uso de tofacitinib en pacientes con AR que han fallado a tratamiento con anti-TNF y con anti-CD20.